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Leucovorin calcium주사제(품명 : 페르본주사 등)

폴리네이트칼슘

고시 제2013-127호 · 게시 2013-09-01 · 시행 2013.9.1.

출처: 건강보험심사평가원 보험인정기준(보건복지부 고시) · 개정 · 2026-10-03 모음

고시 원문

1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과(효능ㆍ효과 및 용법ㆍ용량)하여 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 메타놀(Methanol) 중독에 투여한 경우 나. 조혈모세포이식후 이식편대숙주질환(GVHD) 예방을 위해 MTX(Methotrexate) 투여 시 동 약제를 다음과 같이 투여한 경우 ○ MTX와 동일한 용량의 Leucovorin을 하루 4번씩 2일간 투여하여 MTX 4회 주입에 Leucovorin 총 32회 투여

심평원 원문(신설·변경 사유 포함)

보건복지부 고시 원문을 그대로 옮긴 것이며 급여 여부를 판정하지 않습니다. 심사지침·행정해석은 포함하지 않았습니다. 기준은 매달 바뀔 수 있으니 최신 여부는 심평원 보험인정기준에서 확인하세요.

이 기준이 붙는 약성분 1 · 제품 12

이 약의 급여기준 1

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